Obustronna ziarnina bez towarzyszącego wrastania

Najczęstszą przyczyną pojawienia się ziarniny jest wrastanie paznokci i utworzenie rany, ktĂłra stanowi doskonałe wrota zakaĹźenia dla bakterii wywołujących tę dolegliwość. Są to sytuacje częste, a schemat postępowania zwykle jest podobny. Jednak opisany poniĹźej przypadek róşni się od standardowych tym, Ĺźe ziarnina występująca obustronnie wcale nie pojawiła się wskutek wrastania płytki paznokciowej w otaczające, miękkie tkanki skĂłrne.

Na początku naleĹźy wspomnieć o niezwykle istotnym wpływie budowy paznokcia, wałów paznokciowych i całej stopy na skłonność do pojawienia się wszelkiego rodzaju zaburzeń w obrębie paznokci stĂłp, w tym takĹźe do wystąpienia stanu zapalnego. W przypadku mojego pacjenta obserwujemy następujące czynniki:

• paznokieć – cienki, lecz szeroki i rozłoĹźysty z nieco zapadniętymi dachĂłwkowato bocznymi krawędziami;
• wały paznokciowe – w przypadku stanu fizjologicznego – wały paznokciowe są prawidłowej wielkości, lecz tkanka pokrywająca jest rozmiękczona (w wyniku towarzyszącej nadpotliwości wywołanej nieprzewiewnym obuwiem roboczym);
• palce sąsiadujące – deformacja palcĂłw, mianowicie obecność palcĂłw młotkowatych. Dodatkowo palec drugi (sąsiadujący bezpośrednio z paluchem) jest dłuĹźszy od palucha i znacząco przykurczony w części dystalnej;
• stopa – płaskostopie poprzeczne oraz nadmierna kurczliwość ścięgien (widoczna w części grzbietowej stopy).

Wszystkie opisane powyĹźej aspekty miały decydujący wpływ na rozwĂłj dolegliwości. Dlatego, aby skutecznie zajmować się takimi przypadkami, niezbędne są szczegółowe oględziny całej stopy, pozwalające ustalić przyczynę. Pominięcie ktĂłregokolwiek z aspektĂłw moĹźe skutkować niepowodzeniem w terapii. Po dokonaniu szczegółowego wywiadu podmiotowego i przedmiotowego mĂłj wniosek jest następujący: w związku z budową stopy i biorąc pod uwagę towarzyszące deformacje, mamy do czynienia z nieprawidłowym rozkładem ciężaru ciała na stopach i zaburzoną motoryką chodu, ktĂłrą potęguje Ĺşle dobrane (zbyt małe) obuwie, w ktĂłrym palce nienaturalnie podkurczały się przez lata. Palec drugi (najdłuĹźszy) wywiera wzmoĹźony ucisk na wewnętrzny wał paznokciowy palucha, gdzie ziarnina jest zdecydowanie bardziej rozbudowana.
Wał ten przyjmuje na siebie zarĂłwno ucisk zewnętrzny, od strony palca drugiego, jak rĂłwnieĹź ucisk wewnętrzny wywołany szeroką, cienką i zapadniętą płytką paznokcia. Czynnikiem dodatkowym jest fakt nadmiernej potliwości, czego efektem staje się rozmiękczona skĂłra wokół płytki.

Wszystko to sprawia, Ĺźe pomimo braku wrastania, doszło do przetarcia tkanki wału paznokciowego po wewnętrznej stronie, kolonizacji bakterii i utworzenia stanu zapalnego z jednoczesnym wystąpieniem takich objawĂłw jak: zanokcica, a takĹźe ziarnina boczna i podpaznokciowa, ktĂłra z biegiem czasu migrowała do dotąd niezajętego wału po stronie zewnętrznej (co przy nieleczonej ziarninie występuje niemalĹźe notorycznie). Po określeniu przyczyn czas na plan działania, ktĂłry zakładał:

• po stronie wewnętrznej – wycięcie boczne części płytki paznokciowej, pomimo braku wrastania, w celu odbarczenia wału od ucisku wewnętrznego, a takĹźe odsłonięcia ziarniny podpaznokciowej. WĂłwczas uzyskujemy duĹźo lepsze dotlenienie zmiany skutkujące jej obsuszeniem i zwiększeniem moĹźliwości aplikowania tamponady. Wycięcie wykonane zostało z uĹźyciem skalpela Swan Morton w rozmiarze 15T;
• po stronie zewnętrznej â€“ ziarnina rĂłwnieĹź obejmuje spory obszar, jednak zdecydowanie mniejszy niĹź ta, występująca po drugiej stronie paznokcia. Dodatkowo mniejszy ucisk zewnętrzny (brak palca sąsiadującego, jedynie ucisk wywołany obuwiem oraz ucisk wewnętrzny pochodzący od zapadniętego w wały paznokcia). W tym przypadku wycięcie nie było konieczne.

Paznokieć został delikatnie oczyszczony frezem diamentowym Busch o kształcie stoĹźka z resztek zaschniętej wydzieliny i po obu stronach zaaplikowany został azotan srebra dający charakterystyczne, ciemne zabarwienie paznokcia. Następnie pomiędzy tkankę skĂłrną a paznokieć załoĹźona została tamponada z opatrunku przeciwbakteryjnego Suprasorb A+Ag. 

W przypadku tego rodzaju produktu warto przed zastosowaniem zasięgnąć porady lekarza. Opatrunek wyjątkowo dobrze redukuje ilość bakterii i innych patogenĂłw w środowisku aktywnej infekcji. Dodatkowo cenię go za wysokie zdolności absorpcyjne wysiękĂłw i to, Ĺźe wytwarzany w kontakcie z patogenami Ĺźel, zapewnia wilgotne środowisko i sprzyja oczyszczaniu rany. Opatrunek dobrze jest wymieniać co ok. 2 dni w przypadku silnego wysięku, następnie wraz z ustępowaniem zmian, moĹźna pozostawić go na okres nawet do 7 dni. Maksymalny czas stosowania to 4 tygodnie. 

Dodatkowo zalecona została dezynfekcja 2 razy dziennie, lekki i przewiewny opatrunek zewnętrzny oraz preparaty łagodzące nadpotliwość skĂłry (w tym przypadku sprawdził się Balsam propolisowy Remmele’s Propolis Balsam-Spray, ktĂłry dodatkowo dezynfekuje skĂłrę), a takĹźe koniecznie zmiana obuwia na większe.

Aby zredukować ucisk na wał wewnętrzny, zaleciłam separator RUCK smartgel- specjalistyczny separator pierścieniowy w rozmiarze duĹźym, ktĂłry zminimalizował kontakt między dwoma palcami. Po 2 tygodniach doszło do wygojenia się ziarniny po stronie zewnętrznej, a ziarnina po stronie wewnętrznej rĂłwnieĹź mocno się obkurczyła.
Od tej pory w celu profilaktyki ponownego przeniesienia zakaĹźenia, na to miejsce stosowana była dezynfekcja i codzienna wymiana tamponady flizelinowej przez pacjenta w domu. 

Aplikacja tamponady Suprasorb A+Ag z alginianem wapnia była kontynuowana po stronie wewnętrznej przez kolejny tydzień. Po tym czasie ziarnina bardzo dobrze zasuszyła się.

Pamiętając o zapadniętym kształcie paznokcia ciągle kontrolowane były krawędzie (szczegĂłlnie krawędzi poddanej wycięciu), aby nie wywoływały draĹźnienia. 

Na tym etapie wystarczyło już tylko założenie różowej rurki Sulci Protektor oraz sporej ilości tamponady flizelinowej, aby odsunąć maksymalnie wał do boku i udrożnić tor wzrostu płytce paznokcia.

Kolejna i ostatnia wizyta w kontekście prowadzenia terapii, polegała już tylko na tym, aby ściągnąć rurkę, skontrolować stan skóry, krawędzie boczne paznokcia i poinstruować pacjenta, co robić w przypadku komplikacji, takich jak np. głębokie nadłamanie cienkiego paznokcia lub dyskomfort bólowy podczas chodzenia.

Jak widać, kaĹźdy przypadek jest inny, a składają się na niego przeróşne aspekty. 

ZauwaĹźenie ich podczas wywiadu oraz wprowadzenie odpowiednich procedur pozwala nam na skuteczną pomoc pacjentowi, 

dlatego tak istotne jest podejście nas- specjalistów, które zawsze powinno być przede wszystkim indywidualne.

Autorką artykułu a zarazem wykonującą zabieg jest
mgr Klaudia Kołatek sp. ds. podologii
Gabinet Podologiczny w Ĺťorach
ul. św. Stanisława 17

Zapraszam do przeczytania artykułów pt.:

1. Pielęgnacja stóp diabetyka – profilaktyka zespołu stopy cukrzycowej
2. Dlaczego taki modzel?